2016年8月28日星期日

美加医疗体制概况

【作者:yuhangyuan1】

首先声明,我不抄袭任何网上已有的东西,全部原创啊。一稿, 所以不可能尽善尽美。希望大家包涵,欢迎大家指正。有问题,可以随时提出。希望,会对大家有用。特别是那些想来美国,却担心医疗的朋友做个参考。

先说美国。因为加拿大的,大家比较熟悉了。

美国政府出资的医保有2个。一个叫MEDICARE, 一个叫MEDICAID. 是1965年由当时的罗斯福总统签署生效的。前者,由联邦政府管理。后者由州政府管理。顾名思义,后者是针对穷人的(AID么. 你不穷,AID个 啥啊? ),前者是针对65岁以上的老人的。费用哪里来?由税收和工作的人工资税里出。对于MEIDICAID,联邦会补贴州政府。

MEDICAID
1. 这是1965开始建立的
2. 联邦政府制定大方针,州政府管理。
3. 费用是州政府每处一块钱,联邦政府就补贴一块钱。最低是50%的总费用来自联邦政府。
4. 目前,联邦政府的支出是57%。这是全美的平均数字。
5. 对于奥巴马医改,所纳入的新的 Medicaid受益者,钱主要是联邦政府出。2014年到2016年,联邦出资100%,之后是90%。
6. 谁符合要求,享受 Medicaid呢?总体来说,是穷人。多穷呢?这个由各州来自行决定。但是最低要求是133%FPL。FPL是英文“联邦贫困线”的缩写。
7. Medicaid 仅仅针对美国公民。外加移民。但是移民要等待5年。 这和SB 败家子杜鲁多天差地别。
8. 还有许多美国公民没有来申请。其实这些人是合格享受 Medicaid的。只有80%的合格贫困儿童享受了 Medicaid, 只有63%合格的贫困家长享受了 Medicaid,只有38%合格的贫困单身汉享受了 Medicaid。 看看美国人民多么可爱!
9. 其实,美国是完全开放式的、自由竞争资本主义,贫富差距很大。美国的儿童,1/3生活在贫困线以下的家庭。
10. 最典型的不能享受 Medicaid的人是:没有孩子,又不是老人(65岁以下)。可见,美国不鼓励懒汉。
11. Medicaid 医保的涵盖范围, 比私人医保还好。甚至有牙医、眼医保险和提供交通。因为这些人太穷了。

每当读到这类文献,我都感动不已:美国政府得投资,去找穷人,然后告诉他们:唉,你们可以得到政府的免费医疗,比私人(雇主提供)的医保还好!快来啊。反观加拿大,人人都在挖空心思地吃福利!还让中东的恐怖分子来吃福利。这是加拿大劳动者的血汗钱啊。你怎么能随便给中东恐怖分子呢?噢,明白了,原来不是杜鲁多他家的,所以不心疼!

MEIDICARE 涵盖了42million美国人民,大约是多少比例呢?14%;MEIDICAID涵盖了44million美国人民,大约是多少比例呢?15%。MEDICARE和MEIDICAID这两项医保的开支加起来占到GDP的10%以上。每年在涨。每年的总统选举,年年吵的,不外乎三件事:医保、移民和枪支。那可真是 生(医保)死(枪支)攸关啊。

历史上,美国有些政客尝试过,像加拿大一样,公有化,但是行不通。美国是典型的资本主义国家,私有财产不可侵犯。自从1965年后,经历了几次大的改革。只能改革,不能公有化。最近的两次:MMA, 2003年小布什签署生效;ACA, 2010年3月23日,奥8签署生效; 2056年,XXXX, 我儿子签署生效。开个玩笑啦。who knows.

发达国家有两种医疗体制:政府负责资助的公有制,比如加拿大、英国。
另一种是私人(主要是雇主)负责资助的私有制,比如美国、德国和爱尔兰。私有为主,公有为辅。公有的就是MEDICARE 和MEDICAID.

两种体制,各有利弊。举个例子,加拿大急诊不要钱,谁都去,啥病也都去,所以等待时间特长。时间也是金钱啊。要不银行给你利息干啥?美国呢?不到万不得已,你放心,打死不会去急诊室。每分钟100美金。你去吗?

美国的医疗保险管理的相当严格。举个例子,SSD(社会安全残疾护理),英文叫 SOCIAL SECURITY DISABILITY,你如果由于工作致残了,暂时不能去工作,要申请SOCIAL SECURITY DISABILITY BENEFITS, 我告诉你,第一轮你被批准的概率(也就是可能性)相当小。小到什么程度?小到足以使你在知道结果之前就残疾,呵呵~~~

美国人对钱看得很紧很紧。你想从国家套钱,没那么简单。像类似杜鲁多那样大笔一挥,接受多少多少难民,你打死奥巴马也不敢,他也没那个权利,虽然他获得了诺贝尔和平奖,他也没有那么大方。

直到奥8马之前,美国有许多穷人没有医保。为啥?太贵!有个笑话,老师问小学生,你们将来长大做什么啊?答:保险公司老总。不是总统阿。总统每年只有40万,还那么操心。保险公司老总可以几千万,虽然也是打工者。关键是,不太操心。你懂的。

再扯点题外话:所以说啊,你们将来孩子做啥?保险公司老总,记住没有?那你也许会问学啥专业呢?我告诉你:精算、会计、MBA。对于二代移民应该都不难吧?比啥学医好多了,不知道好多少倍。 上名校?完全没有必要!男怕入错行。这个,我以前在其他帖子里提过。人啊,做事要事半功倍,而不是反过来。

上名校?我疯了吗?这是套用袁腾飞的话,原话叫“爱国?我疯了吗?”,嘻嘻~~~

现在来侃侃大家耳熟能详的加拿大医保吧。 -:)

加拿大的医保相当于美国的MEDICARE, 全部由省级政府管理。联邦拨一些费用。不需要65岁以上。65秒以上就行。加拿大没有MEIDICAID。为啥?不需要啊。人人都有医保了啊,不论贫富。

钱从哪里来?税收和工资税。羊毛出在羊身上,所以加拿大税高。大家看到没有,其实并不是完全的免费。那么谁交的多呢?那些工作的人!不工作的,你绝对赚了啊。比如那些中东来的难民。

回到咱们的正题。西方的医疗划分和国内略有不同。比如,医院一般都不卖药。牙医和眼医独立。比如加拿大政府不包你药费和牙医。美国的,也不包你牙医和药费。

说到美国人抠门,我再举一个例子。大家知道,在加拿大只要你父母(其实任何人都是一样)拿到那个枫叶卡,你就可以享受医疗,免费的,对吗?美国可不是啊!工作不足10年,你不能免费享受,否则,你是在等于拿别人的钱,对吗?更不要说弄些个中东难民来了。自己的公民都没有,会给他们?再说了,人家中东难民也看不上你米国。隔壁的加拿大多好?大家拿,不拿白不拿。

咱们再接着说这个破米国啊。

就是这些个MEIDICARE 的享用者(65岁以上,记住没有?。其实还有某些残疾者,比如ESRD,洋文全称叫 End Stage Renal Diease),还得每月交保费,不是很低噢。所以,你看,哪里好啊?当然加拿大好了,对吗?

美国的医疗奇贵无比。为啥?我给他归结两条:
1. 西方人把命看得太重要。
2. 医生的收费,政府不管。完全靠市场调节。

哇塞! 完全靠市场调节唉,有没有搞错啊?那医生还不得把病人宰死啊?你想啊,那么多年医学院,无数个考试,还得成绩优异,巨额学费,怎么收回啊?!

大家常说,透过现象看本质。这么说吧。真正发达国家,比如美国、德国都是医疗私有为主。为啥?鼓励你去工作,然后雇主提供给你优质、及时的医疗保险。国家管住雇主就ok了。同时,提供充分,或者说良好的就业市场。这样昂贵、稀缺的(因此也就是宝贵的)医疗资源就不会白白浪费了。对于老弱病残,这时候,国家管你。但是不养懒汉。国家是大家的,这才是负责的态度。

加拿大、英国等没落混蛋国家,则在鼓励人民朝相反方向猛奔。其实,说白了,是政客们创造就业无能,又不想人民造反的权宜之计。但是长远看、本质上,吃亏的是国家和人民自己。会有那么一天资源要被吃空。到时候,你哭都来不及。现在加拿大财政已经很吃紧。恶性循环效应已经开始。

贪官污吏把天朝吃空了,挖空了,他们的后代,可以移民其他国家。加拿大要是被吃垮了,大家哪里去?移回天朝?那大家当初那么费劲出来干啥?再说了,汉奸的下场,你我是知道的,对吗?呵呵。啥?到时候,加入美国?别做梦了,门都没有!为啥?美国如果对加拿大感一点点兴趣,加拿大早就不存在了。因为加拿大的国防,是美国替你守着的。现在都不要你,将来人老珠黄了,会要你?用脚后跟想想都知道结果。大家仔细想过没有?人无远虑必有近忧。

看问题要会看本质,看长远。不要图一时之快。快活一时,那是避孕套,然后就被丢进了垃圾堆。美国把医疗用作了推动就业,进而创造更多财富的工具。加拿大不幸当作了吃福利,进而消耗财富的手段。不论主观如何,客观上就是如此。

老婆说,她喜欢加拿大,人客气。美国人太粗鲁。就像暴发户。很多事,动不动就得打官司。好在美国司法效率高。我说我喜欢美国,人人粗鲁,我也可以。多好啊?无拘无束。看谁不顺眼,给他一枪就解决了。除了自由拥枪这一点,美国感觉还真的挺像中国的。所以,容易适应。广阔大农村,刚好适合俺这个世代农民。所以到了美国感觉特亲切。没啥规矩套子。

开个玩笑。言归正传,继续聊咱们de正题。聊聊奥巴马CARE吧。

奥巴马CARE,归结起来就以下几点(绝对简洁明了,抓住要害):
1. 对穷人好。说白了就是:各保险公司给我听好了,你们必须保险穷人。
2. 目前,穷人保险这一块,各个保险公司都在亏埙,很大的亏埙,因为以前没有保险的穷人都是一身病啊。大的公司,已经相继退出奥巴马CARE(大家注意啊,公司可以不执行奥巴马CARE这个法律的啊)。
3. 联邦政府为了鼓励保险公司去给穷人提供医疗保险,承诺给公司一些补贴。但是可怜的联邦政府那点钱,哪里够啊?杯水车薪,一点都不为过。
4. 2010 年一月一日开始实施,奥巴马CARE最后有可能破产(这是我说的,不信等着瞧)。奥巴马也快到期下台了。
5. 这是近十几年来,美国最大的医疗改革。

奥巴马care,其实叫奥巴马不care,我看更合适。因为他马上就拍拍屁股走人了。他care啥?

北美崔哥最近对美国政府概括的好:对内怂包,对外流氓。真的是外强中干唉。呵呵,万万没想到啊。毛主席他老人家早就英明地指出:美帝国主义就是纸老虎。

前边说过,米国的医疗以私有为主。我们现在就来谈谈私有医疗保险。医疗保险公司有很多。到底有多少,谁也说不清。比较大的几家是:UnitedHealth, Wellpoint (now called Anthem), Aetna, Humana...等等。这些都是一盈利为目的的。非盈利的有著名的Blue Cross Blue Shiled。共有36家Blue Cross Blue Shiled,服务于每一个州。最大的Blue Cross Blue Shiled,也是唯一一个以营利为目的是Wellpoint (now called Anthem),他在美国47个城市都有分公司。

保险公司提供的保险类别,叫health plan,总的说有5大类: indemnnity, HSA, EPO, PPO, HMO. 保险公司通过co-pay, deductible, co-insurance and out-of-pocket limit,来控制浪费和anti-selection。

美国的私有医疗保险起源于1910年代。那个时候只保医疗,不保预防、药品。叫indemnity. 今天的加拿大基本还处于那个时代(一大二公嘛)。后来代价越来越高,大家就要想办法控制医疗开支,这就逐渐出现了managed care. 比如HMO、 PPO 等等。于是就有了 co-pay, deductible, co-insurance 和 out-of-pocket limit。这些组合拳,造就了一个donut hole. 我把它叫做甜甜圈窟窿,因为我大女儿爱吃甜甜圈。总之,人们想尽了花样,千方百计去控制医疗开支、提高医疗质量。

2010年3月23日,由奥巴马总统签署的ACA生效。这是民主党和其总统奥8的一个技术性胜利。但是,就像众所周知的,美国的每一部法律都在不断修正。ACA被修正,是肯定的。单纯从财政角度看,ACA是失败的,因为入不敷出。所以最后被彻底推翻也不是没有可能。总统签署了就是法律,但是最高法院大法官可以推翻它,这就是三权分立的妙处。共和党人没有一个支持ACA。但是奥巴总统签署时,共和党在议院占少数。后来2010年中期共和党占了多数,就开始反击,告到最高法院。目前还没有最终裁定。

民主国家的事情,都是不断争议、修改、完善,而不是习禁评(习惯性禁止评论)。总体来说,共和党支持free market, 而民主党则倾向于更多的regulation & accountability。

米国的政客们对于私有保险公司,有一种非常矛盾的心理。私有去管理宝贵而有限的医疗资源比较给力。但是私有的(自私)本质,同时又决定了私有保险必是暴利行业。大家觉得医生和医院收费贵,是吧?其实保险公司的利润更大。这也就是为什么历次医疗改革不是针对雇主(employers),就是针对保险公司 (private insurers or payers)。这么一来啊,节约的钱都流入了保险公司的腰包。

打个不是很恰当的比方,在米国,私有保险公司就相当于咱们天朝的中国电信、中国烟草公司。我以前的房东,移民前在福建省电信局工作。我问他:“移民加拿大,后悔吗?”。你猜他怎么回答我?-----“那还用问吗?”他说。

中国最漂亮的大楼是各级政府的办公楼。米国最最漂亮的办公楼则是医疗保险公司的。比宾馆都NB。所以,在米国,如果你说你在医疗保险公司工作,听众立刻会投来艳羡的目光(外加一句日语):哇塞!中国电信的干活啊,NB大大的~~

前面说过了,美国联邦政府提供的给65岁以上公民的叫medicare. 虽是公家提供,却拉了私有保险公司去具体执行。我们接下来就来仔细看看这个政府和私人公司是如何“配合”的啊。

这medicare啊,有4个部分。分别叫做 Part A, Part B,Part C 和 Part D。米国人民就是这么单纯,就这样简单划分就完了。但是,每个Part 却非常复杂。这是后话,暂且不表。
Part A,报销hospital claims
Part B,报销 professional 和其他 individual healthcare providers
Part D,报销处方药
Part C 是什么呢?那是Part A + Part B, 由私有保险公司提供医保(前面提过了,好处是可以控制浪费),然后呢,私有保险公司找联邦政府要钱。

这个“要钱”不是像国内那样,打个报告吧,冒号。。。不是这样的。必须由私有保险公司的精算师算,联邦政府精算师来核实,然后才能给钱。

找联邦政府哪个部门要钱呢?CMS 英文叫 Centres for Medicare & Medicaid Services. 这个部门在 HHS 部下面。HHS 是 Department of Human & Health Services 的简称.

插点有意思的题外话啊。大家注意没有,这米国的政府啊(不管哪个级别)都叫 Department of XXXX Services. 为啥要这么叫Services呢?因为宪法规定了,各级政府都是人民的公仆,因此也就是只能是服务员的干活了 (Services, 很准确的一个词)。那你也许会问如果政府欺压百姓,不Services,怎么办呢?这个简单啊,我在最开始不是说了吗,人民都有枪啊,可以揭竿而起啊。这就是为啥美国禁不了枪的根本原因: 监督政府用的。米国和北韩有啥根本区别?人民有枪和没枪!that's it! 其实,北韩的宪法,说的比美国还好听呢。大家终于明白有枪的好处了吧?话句话说,就是:你贪小便宜,还是占大好处?感谢上帝,美国人民选择了不贪小便宜。如果你非得再找一个区别,那就是:报纸,政府管不管。如果加拿大拥枪合法化,杜鲁多绝不敢如此放肆!

还有一个好玩的现象,不知道大家注意没有啊,美国没有国务院 (李克强移民美国会找不到工作啊,开个玩笑)。美国的所谓国务院,其实就是中国的外交部。对,没错,王毅大部长的那个部。为啥呢?因为联邦是松散型的政府,米国除了军事和外交统一对外,各州自由度很大。所以是“合众国”。咱们天朝叫“共和国”。中华人民共和国,简称"中华民国". 哈~,妙!大家看出来没有,从中华人民共和国,到"中华民国",其实只是4大家族换了个姓而已,实质是一样的。不好意思,扯远了。

FI & SF
FI就是fully insured, SF就是self funded. 雇主提供的医疗保险主要是这两种形式。

中小企业(一般100员工以内),一般都是采取FI的医保形式。FI(fully insured), 就是雇主交Premium给保险公司,然后Risk 就被保险公司全部承担了。小公司之所以这么做是因为对于小公司来说,风险太大。搞不好可能承担不起。

大企业(一般100员工以上),一般都是采取SF(self funded)的医保形式。SF, 就是雇主不交Premium给保险公司,自己全部承担Risk 。之所以这么做,有以下几个原因:
1. 大司来,财大气粗,承担得起这个风险。
2. 由于不交Premium给保险公司,也就不用向州政府叫Premium Tax了。一般是5%吧。不少啊。
3. 政府也鼓励大公司,医疗自保。可以不受“必须提供XXXX保险给员工”这一条的限制。
4.大公司,雇佣保险公司替他自己管理Claims, Utilization,等等。这是利用保险公司的专业长处。交一些管理费给保险公司。

这里我要说一说,为什么加拿大没有私有医疗保险。当然了,主要是历史和政治的原因。其次,也和加拿大的经济结构有关。加拿大中小企业居多。所以最好是FI的医保形式。那么这个这个承担Full Risk的“保险公司”是谁呢?就是加拿大政府了。

美国的医疗保险公司是最好的工作单位;那么加拿大的政府就是加拿大最好的工作单位了。能明白我的意思吗?

Donut Hole
一般说到Donut Hole呢,是指处方药的保险产品设计, 包括商业(私有)保险和政府提供的保险(比如Medicare)处方药的保险产品设计。

大家移民加拿大后发现没有这里人最爱吃的一种食物点心,就是Donut。中间有个Hole。也就是“窟窿”。

保险公司对处方药的管理可以是说是动足了脑筋。比如Formula, copay 和 deductile等这些手段用上了。目的就是一个:控制不该浪费的药品。

一般在北美,你有工作,雇主会提供处方药医保 (加拿大政府不管处方药啊)。首先,你自己要出一小部分,叫deductible,比如$320以下。如果药价比这还高呢,你出65%(一般药品),你出40%(品牌药品), 比如$320 到 $3600 之间。到了第二个更高的限额时,你出5%就行了, $3600 以上。中间这一段,$320 到 $3600 之间,大部分由你自己掏腰包的“窟窿”,就是所谓的Donut Hole.这个例子是Medicare的处方药 donut hole。 私人保险的donut hole 的个人自付比例是100%。

2010年3月23日,奥8总统签署的ACA法案,其中一个就是要逐渐消除这个Donut Hole. 从2016年到2026年,计划用10年的时间,将个人出资比例由100%降到25%。这样每年降7%,最后一年(2025年)降12%。

形象倒是挺形象。那么为什么要这么复杂的产品设计呢?一句话:没钱。那么钱呢?钱,都给你了啊。所以美国的工资高一些嘛。

先来回顾一下以前讲的美国医疗是如何运作的

1. 美国首先把老者(65岁以上,和部分特定残疾人,比如ESRD患者),以及穷人,给保险起来,大头由政府出资。不是100%政府出资啊。为什么?因为处处都要体现一个原则和精髓:不准浪费宝贵资源!这也是人道主义的体现。

2. 好了,剩下来的这些人,不老、不残、也不穷。怎么办?没说的,干活去! 只要你肯干活,政府立法强迫雇主给你买保险(中小公司)或者给你提供保险(大公司)。

3. 还记得我曾经提过吧?医生可以任意收费。政府不管。那么好,医生真的能够自由收费吗?不可能! 为啥呢?因为市场经济,你得有人被你收费啊。换句话说,你得有客源,是吗?那么这个客源,特别是固定的客源,哪里来呢?这个时候,保险公司就出场了。保险公司对医生(和医院)说:我给你提供客源,但是, 你的收费不能超过XXXX (具体的怎么操作,保险公司有的是条条杠杠,让医疗服务提供者(医生和医院)老老实实就范。所以,你看在整个医疗链中,谁最NB啊?保险公司!对吗?

4. 最后,大家看清楚没有?这么一来,政府只要管好保险公司,一切就okay了。整个私有(+部分公有,也就是第一条提的那个)医疗保险系统就转起来了。是不是?

那美国政府如何管理保险公司?

1. 管理原则是:按州管理。好处是什么?第一,联邦政府减轻了压力;第二,各州情况千差万别,因此州政府管理最好;
2. 按照法律管理。这个法律是每隔10几年就有一次大的改革。叫改革,不叫改变。因为公有医疗在美国行不通。其实,一大二公,就是腐败(有兴趣的,我可以给你单独讲讲为什么)。最近的一次比较大的改革,是奥8签署的ACA,2010年3月23日签署的。
3.这个ACA的核心有这么几条:
  • A. 保险公司不得拒绝任何人,所有的美国公民都必须参加医疗保险。穷人,政府补贴你。再穷,你也得有医疗保险。否则,报税时罚你。
  • B. 保险公司的盈利不得超过规定的比率,叫MLR。比如,对于大公司保户,保险公司的医疗利润(不是财务利润),不得超过20%。超过的,要退给保户。对于中小公司保户,保险公司的医疗利润(不是财务利润),不得超过15%。超过的,要退给保户。精算师每年要计算MLR.
  • C. 要求保险公司必须针对每一次保险报销,邮寄给保户一封信,叫EOB(Explanation Of Benefits), 具体说明那些为啥报销,哪些为啥不报销。

那么现在来谈谈加拿大的医疗,以及它和美国医疗的共同点吧。加拿大的医疗是联邦和省政府共同funding的。由省政府管理。省政府管理包括每年给各个医学院设定医生学生的数量。这个数量,是严格控制的。BC省,其实还要每个居民缴纳一点月费的。是吧?

北美的医疗开支分为五大类:
  • inpatient hospital,
  • outpatient,
  • professional,
  • drug 
  • dental

医生一般都不属于医院员工。牙医独立于一般医疗之外,是历史的原因造成的。牙医协会的游说的结果。一般北美的政府不管。眼医,一般北美的政府也不管。政府不管的,你如果想保险,就得自己买了。一般都是工作时,雇主自动提供。

看看今天(2016年7月27日)的新闻吧。27位经济学家的7条建议,头一条就是关于医疗保险的。可见医保多么重要。所以,大家要了解。这个所谓的医保《平价法案》,就是现在正在实行的,由奥巴马在2010年3月23日签署实施的,我在讲座里经常提到的那个。我说了,这个法案,很可能被废止。原因是一旦共和党的川普上台,肯定废止,因为共和党里没有一个人喜欢奥巴马干预市场经济。即便民主党的希拉里上台,如果最高法院最后废止它,这个法案也会被废掉。

我们举个具体的例子吧。这样就不抽象了。假设你看病花了 $5,000。下面看看保险公司怎么给你报销的啊:
1. 你自己先交$100。 这叫 deductible。 有车险,修过车的朋友应该比较熟悉这个。区别就是车险的deductible高些,比如$500.
2. 保险公司支付80%, 你自己掏腰包20%,这叫 co-insurance。 就是说,你自己交 $980.
这样,你总共交$1,080.换句话说,对于你这次生病,你自己负担了21.6%, 保险公司负担了78.4%。这一次看病, 你一共花费了$1,080. 你一年(或者说你们全家几个人一起),可能不会只生一次病。那么你所有看病的,自己的开销加起来,如果超过一个数额(叫 out of pocket limit),比如10,000超过的部分你就不用再掏钱了,由保险公司支付给医生。这个out of pocket limit值越大,意味着你自己掏腰包的钱就越多。那么你的每月的保费就越低。这就看你自己买什么样的保险了。或者说,更多情况是,你的雇主给你买什么样的保险了。

这只是最大限度的简化了,为了让大家看懂。其实,实际操作远远比这复杂得多。比如,预防性的(preventive)保险公司要全包,还有生孩子的费用,一般你只要个$250的co-pay (相当于中国的挂号费吧)就行了。

下面,我们看看雇主为什么要给你买保险,买到什么程度。

1. 雇主为什么要给雇员买昂贵的医疗保险呢?一句话,为了得到人才。人才竞争麽。美国之所以巨无霸,关键是吸引到了人才。更因为你给雇主创造的财富远远大于雇主给你提供的一切(工资、分红和各种福利等等)。

2. 雇主也有这个财力。美国政府没钱。钱在公司口袋里。(智慧在华人脑袋里。此话确实不假。这是另外的话题,这里不表)。一个沃尔玛,据说相当于世界第26富裕的国家。可见美国的公司真的富可敌国,给你买个医保,还不是小菜一碟?

3. 公司都给员工提供哪些福利呢?一般来说,有医保(各个公司提供的医保水平确实有差别,好的好,差的差)、退休储备、寿险,残险、心理辅导、锻炼场所和器材。好点的公司(不多)还会提供法律援助服务。

美国是公私保险兼顾。私营成分多点。加拿大叫全民保险。一点都不免费。政府的钱全部来自老百姓。还有惊人的浪费。浪费来浪费去,最终还是浪费的大家的。大家都去浪费,恶果就是:无限期等待。急症室完全彻底丧失急诊的意义,医疗几乎已经丧失医疗的意义。许多小病拖成了大病。

美国联邦还有一个叫TANF的program。 是给临时需要帮助的家庭的。比如,你是一个单亲妈妈,你上班,但是某一天你得了比较大的病,巨大的医疗开支后,你的家庭收入低了,低到了200%的FPL。那么政府就伸手援助你了。直到你走出贫困,然后这个补助,就没有了。为啥?节约给下一个需要帮助的家庭啊。还有,州政府,有SCHIP ,是专门给贫困家庭的儿童的医保。

如果你在加拿大不上班,你确实是在医疗上,赚了。但是你的日子也够呛,仅仅温饱而已。当然了,如果你是赖昌星式的癞子,恭喜你,你来对了国家!

现在我们换一个角度来看看医疗保险,大家就会明白许多了。我们站在一个更高的高度,来看看,同时也简单对比一下,在根本设计上,美加到底不同在哪里。我们来谈谈:雇员的福利,包括了医疗在内,还有所有其他的,统统都包含!同时,我们还要顺便回答一个大家经常问到的问题:到底是合同工好,还是永久工好?两者的工资折算率到底应该是多少?绝对原创,而且给你一些量的概念。好不好啊?

你要让一个人好好地给你干活,你最好让他财务上感到安全(financial security)。就是说你要给雇员提供福利(benefits)。你别给我说华人老板不给任何福利啊。那叫打黑工,往往是你自己也有问题,比如没有身份。否则,你可以告他啊。福利,要设计(design), 融资(funding), and 管理(administration)。

美国是大头都在employers身上了。政府自己倒是解脱了。那怎么办?没说的,您给人家雇主好政策(也就是税务上的优惠)就行了。加拿大是政府赤膊上阵,自己就给承担了。

下面,我会说到employers承担给员工提供福利(包括医疗,但是还有其他的),有什么好处。那政府自己提供有什么好处?说实话,我没有看出来,呵呵。

许多年前,开始的时候,员工福利并不怎么多,品种也少。后来不断演变和增加。可以说是五花八门。据统计,平均来说,目前美国的雇主提供给员工的各种非工资(也就是非现金)福利,占到了总福利的35% 甚至更多。

举个例子啊,一个人工资6万5, 那他可能还有价值3万5的各种福利,每年都有。那么好了,一个年薪6万5美金的全职正式员工,就相当于一个年薪10万美金的合同工。别急,还没有完呢,正式工每天都有工作,合同工到期基本就结束了(延期的可以看作另一个合同开始了)。那么你找另外一个工作不要时间成本和金钱成本吗?你还有失业这段时间的金钱损失。所以啊,it depends, 一般来说吧,保险起见,合同工的工资要高出50%或者以上,你才算和正式工持平。具体的要看你要求“多么保守”了。如果你很保守,你也可以说,我宁愿接受一个10万的永久工作,也不要一个20万的临时工。当然了,这和很多因素有关,比如是单身、年轻,还是有家庭,年长些的。无所谓对错。只是给你一个大概的量的关系。

那么,雇主(在美国)或者政府+雇主(在加拿大)要提供那些福利呢?
1. 政府强制的: 社保(SSI). 失业保险(EI), 工伤保险(WC)。顺便说一啊,这个工伤保险,在加拿大是强制保险的,你一旦需要可以去找他们索赔啊。也有律师替你做工伤索赔,但是你得在赔偿中给他一些作为律师费。有的律师玩噱头,说不打赢官司,不要钱啊。其实,他知道你能不能赢,否则他也不会接你的案子啊。
2. 病假(sick leave )、事假 & 医保(Medical insurance)。其实,发展到今天,病假和事假合二为一了,叫PTO(paid time off)。
3. 退休(retirement)积累。
4. 其他的福利,比如:健身场所和器材、法律援助,员工心理辅导热线, 公司股票, 再教育学费报销, 托儿服务, 寿险, 长、短期残疾保险。 所有的保险都包括配偶和子女(含继子继女)。

你也许会问:我怎么没有见过,或者听说过呢?那是你的单位不好。许多单位都提供(你得自己掏一点点腰包)“幸存者保险”。什么意思?就是说啊,你一旦死了(可以不必死在工作中,只要是你还被雇佣就可以了),你的配偶和孩子最多可以拿到你原来工资的一半,直到她65岁,或者再嫁。哇塞!好不好啊?

所以,有些人说一旦家里的顶梁柱塌了,全家立刻陷入财务深渊。不是那么回事啊! 更不能全指望“华人老乡啊,可怜可怜我们母子吧。捐款吧!”。那是扯淡。是雇主(美国),或者雇主+政府(加拿大)混蛋、失职。

好的雇主(美国),或者好的政府+雇主(Canada),要保证雇员(及其家人)的生老病死残疾,都衣食无忧。这样,雇员才会安心、高效工作,为社会创造更多财富。

看到没有?好的福利设计,应该是鼓励大家勤奋工作,而不是鼓励大家都躺倒不干,吃福利。

下面讲讲雇主为什么要提供这么多,代价这么大的福利?
1. 激烈的市场竞争。争夺人才。别的企业提供了,你不提供,就留不住人才。顺便提一下。在加拿大是,雇员怕老板。“不干,你给我滚!”不敢这么说,但是就是这么做的,对吧?在美国,反过来。
2. 员工工会,要求有好福利。这一点,咱加拿大的工会世界第一!牛X啊,动不动就罢工,教师罢工、公车司机罢工、垃圾工罢工,还有TNN的,公务员罢工(加拿大一景啊),说是嫌工资太低?我操,你都提供啥优质服务了啊?我倒现在都没整明白!
3. (美国)政府鼓励雇主提供福利。因为政府自己就轻松了啊。分层管理,一级管一级。打仗时,军长直接指挥士兵,什么结果?必败无疑啊。
4. 高效。我是说雇主提供福利这种模式高效。大家所有人一个合同就可以了。就像集体医保就是这个道理。集体医保还有许多具体的原理,篇幅所限,这里不一 一展开。估计大家听都听疲劳了吧?一句话,雇主最了解你,而且你的工资(payroll)就在雇主手里。雇主比政府更加了解员工的需求,也更加利于(直接)管理,避免浪费。能明白我的意思吗?

还不明白的话。再举个例子,你是向你们村长要钱来的快(富裕的村长啊),还是向习近平要钱来的快?按理说国家主席不应该有很多钱啊。特别他自己就是反腐立名声的。

好了,接下来,政府腾出手来了。就要对保险公司严加管理,对不对?事实确实如此!美国对保险公司的监管,大大大于任何其他行业。不知道祖国是否对电信和烟草的监管也是如此大力度和负责?我感觉不是。至少天朝心有余力不足。因为外行管理内行的事情在政府机关太多太普遍了。现在整治一下吏治,完全有必要。

【更正一下:加拿大医疗基本全部是政府全包。美国是如下的比例:保险公司40%, 政府48%, 个人(无医保) 12%。可见政府的部分还是占最大比例啊。这可能是大家(包括我)的误区。】

今天,我们谈点最时髦的,也就是目前最流行的。我也比较欣赏和赞成的一个医保计划。因为它可能是个趋势。CDHP (consumer-driven health plan)。患者主导医保计划(这是我的翻译)。

很有意思的是:直到这个计划出现之前,你去看病,医疗方案,都是医生说了算。医疗方案的采取,没有患者的参与。医生有时(其实很多时候)会加一些没有必要的医疗。不但没有必要,有是简直就是折腾患者。这就显得不符合常理,在其他任何行业,你采购东西都是货比三家,因为是你出钱。

CDHP 有三个特征:
1. cost transparency。 就是说,医生都给你提供了哪些服务。这些服务,哪些保险公司报销,哪些不报销。都得告诉患者。
2. quality information。 患者可以货比三家。选择那家质量好、价格低的。
3. online decision。 这个不用我解释了吧?

这个玩意实行以后,美国国家人健部、美国精算科学院等做过几个跟踪研究报告。虽然GDP逐年增长,但是人均健康开支却逐年稳步下降,医疗服务质量也有所提高。

CDHP的主要组成有:
1. a high-deductible 比较高的自付额。必如,对于个人$1,000/年;对于家庭,$2,500/年
2. HSA (Health Spenging Account)。 雇主和雇员都可以往这个账户里面存钱。国家有限制,因为可以避税,比如最多$6,500/年。
3. information source: 保险公司给你提供哪里去找价廉物美的医疗服务的网络。
4. communication. 保险公司及时与保护沟通。让保户明白原理。
5. coach or consultant。 保险公司提供一个咨询员,帮助保户实现最大价值地利用医疗资源。
6. in case of chronic conditions, 一但查出保户有长期疾病,比如糖尿病,保险公司会主动给保户提供一个专家,这个专家会主动、定期和你联系,帮助你控制病情和开支等等。

那么这么一个计划,是如何设计的呢?
1. 首先,保户有一个医保银行户口 HRA / HSA。这个HSA, 你可以用来支付deductbible。 
2. 保护自己掏腰包支付剩余的 Deductible
3. Deductible 支付完了以后,保险公司支付80% 医疗开支,保护承担20%。这是指高出Deductible的那部分。
4. 医疗开支达到OOP limit(保户自掏腰包的最大限额。这个,联邦政府有规定)之后,保险公司支付100%所有开支。

单身还是家庭医保,在保险公司保险网络与否,等等, 决定了你的 deductible, coinsurance, and copay 都会不同。

HSA 这个银行账户,你可以用来支付: co-pay, deductible, and 保险公司不报销的那一部分。最好的是:HSA账上用不完的钱,你以后几年还可以继续用。你也可以带走(比如你换雇主了)。这种账户才开始时 (80年代),账上用不完的钱,是要作废的。后来保险公司就集体“围攻”税务局和其上级单位国家财政部。税务局最终同意了,账上用不完的钱,你以后几年还可以继续用。这样做的最大好处就是:公平和鼓励节约。如果你不怎么看病(比如年轻的家庭。说实话,我们家就不怎么看病),你的账上的钱足以cover任何医疗开支,甚至每月的月费。换句话说,你一分钱都不要自掏腰包了(比加拿大的公费还牛X,因为你还赚钱了,不是吗?)。这是对理智使用医疗的报答。

HSA 账户在避税上有3点好处: 1. 你打到账上的钱免税; 2. 账户利息免税; 3. 你用HSA支付医疗开支时免税。

研究表明:
1. 越大的雇主,越乐意提供 CDHP医保计划;
2. HSA (2004年出现) 是使用最多的医疗账户种类。其他的,还有FSA(80年代出现,至今还在用),HRA(2001年出现,现在也在用)。

三种医疗账户的的区别在于:HSA雇主和雇员都可以往里面打钱,并且可以逐年滚动,永不作废; HRA只有雇主可以往里面打钱; FSA当年用不完作废。

讲到FSA,顺便给大家讲点好玩的知识。在西方,除了学术界,什么最能体现一个人的专业水平?对了,职称。比如FSA,同时也是“正精算师”的英文缩写。这三个字母往你的email签名后面一摆,人家就知道你----牛X! 还有M。D。是“医学博士”的简称,有别于一般的PHD.
MBA大家都知道了。

有个笑话是:什么是MBA?答:Married But Available.
什么是PHD?答:Permannent Head Damage

关于雇主提供的各种福利,我还想多啰嗦几句。
1. 最主要是的是医疗福利。
2. 为了争夺合格/优秀人才,雇主主动愿意提供这些福利。这是他们的人才投资。
3. 倒是政府不希望雇主给雇员提供太多的福利。所以会用税收杠杆去调控。
4. 主要的福利有:医疗、LTD和STD (就是长短期残疾保险)、人寿保险、牙医、退休和FSA福利账户。
5. 其余的都是自选保险,比如法律援助。政府限制雇主不能参与其中,只是可以通过雇主来获得这些保险。一是方便,二是集体会获得优惠价格。
6. 目前,有34%的雇员每年都会遇到各种法律问题,但是只有不到10%的会去寻求法律解决。为啥呢?律师费太贵。目前美国全国各个行业的律师平均收费是325美金/小时。据统计70%的雇员一生中都会有法律需求。公司提供的法律援助其实非常有用。你可以以非常非常低的价格让律师为你服务。对于保护员工的各种利益大有好处。大家知道用公司的关系户律师,除了省钱,有什么最大好处吗?贴心。真的,你从社会上弄个律师,也许这个律师本身就够你头疼的了。我一朋友,被自己从社会上请的律师宰的一塌糊涂。雇主提供法律援助的目的,就是想让雇员有个peace of mind,好好工作。
7.其他的福利,比如免费停车,如果你不开车,就给你提供公车票,等等。五花八门。目的只有一个:为了人才,雇主蛮拼的 -:)

Medicare一般来说是给65岁以上的。但是,并不是说,到了65岁就可以免费享受啊。
你必须符合社保规定的40个quarter或者叫credits。一般一年四个quarters。就是10年工作啊。
如果你是只有30-39个quarters,那你要交450美金/月的保费,才可以享受 part A。 就是住院医疗,包括了住院,护工之家(NF), 家庭护理(HC) 和临终关怀 (hospice)。

Part B是outpatient。 包括doctor visit 和 DME (耐用医疗设备)。是要交月费的。
Part D是2003年12月8日,才加的,是MMA的一部分,由小布什签署生效。
Part C = Part A + Part B。

复杂吧?呵呵~~

今天,我们来谈一谈比较有意思的保险原理和Antiselection。

首先,保险的原理是,要想一个保险公司运转起来,必须满足两个条件:
1. 所有人一起承担风险;
 2. 任何人(除了上帝)不能预测自己的风险。

当第二个条件不成立时,就是anti-selections。 这是保险行业行话。就是说你知道的信息,保险公司不知道,这时候你买保险肯定赚!举个例子,你知道你最近要拔牙,所以你就买了牙医保险。

你肯定会说:啊,这个好啊!这是我们大家都希望的啊。是吧?

那么保险公司怎么办?别急,它有它的办法,比如要你通过underwriting (保险资格审核),来知道你到底有没有pre-existing conditions。

一般来说,保险公司,不能完全消除anti-selections。 事实上,有些雇主(也就是替你买保险的那个人)并非想完全消除anti-selections,而是努力控制它到最小程度就可以了(水清则无鱼嘛,这个道理天下适用 :wdb23:)。稍后,我们会具体看到如何控制。

一般来说,最大的那一块,也就是医疗保险,anti-selection 的效果并不是很大。有三个原因:
1. 保险公司严格审查完你可不可以参保以后,你基本上无法预料你自己将来会得什么病,开销多少。特别是你无法预料每一个家庭成员将来的健康状况。
2. 感情上的因素。你很想告诉你家里人:哈,我们单位为我们提供了最好的医疗保险。你们就放心吧!换言之,看我(或者我们单位)牛X吧?
3. anti-selection 可以通过保险产品的设计和定价来被限制到最小程度。

那么保险产品设计时,都采取了那些措施,来限制anti-selection呢? 我列举一下,你听听,看是不是啊:
1. 要求你提供医疗体检历史,证明你保前的健康状况。
2. 限制每年报销几次。比如洗牙。
3. 限制随便更改计划。
4. 缩小最大和最小benefits的差距。
5. 让你等待一段时间。
6. 把有些benefits合并。
7. 提供FSA账户。(这个前面讲过,目前是流行趋势)。 加拿大已有40%的雇主如此做了。美国实施也很快。这个,70年代起最早出现于美国,80年代加拿大开始采用的。不交税。
8. 保险产品之间做到consistent。
9.新产品推出前试验一下。推出后跟踪实际索赔数据,分析一下。

产品定价方面都主要是2大方面:
1. 风险调节。Risk Adjustment。
比如,大家常见的,按照年龄、性别和是否抽烟,来决定同一险种的不同价格。
2. 雇主补贴。

原理是:雇主如果觉得,在某个险种的参保人数不足, 给予雇员适当补贴,这样保险人数增加,风险共担。减少了anti-selection的后果。

美国的两极分化,在发达国家中算大的。在奥巴马医改之前,有许多美国人(好几千万),没有医疗保险。这些人的寿命确实不长。因为他们收入低,恶习也多,教育程度也差。这些人多集中于各个城市市中心。艾滋病、肝炎啥病都有,你想能活长吗?

一个国家的整体平均寿命,是所有人的平均。我举个简单的例子,就三个人,两个年薪10的,一个年薪1万的。平均是7万,对吗?但是,你注意,没有一个人真的拿7万的工资。另外一种情况是:三个人,工资分别是:8万,8万,5万。平均也是7万。大家的生活都还可以,衣食无忧。平均寿命,可能是后者高些。GDP是前者高些。你能明白我的意思吗?换句话说,看你自己了,你是10万的料,还是1万的料。

美国的市中心的贫民窟和郊区的富人区,简直就是天壤之别。你不敢相信自己的眼睛,他们就同处一个美国,还是同一个城市。

我在加拿大时,住在市中心,不是太破,马马虎虎吧,我的邻居就是美国黑人,移民来加拿大的。他们移民加拿大是对的,因为在美国,虽然他们努力干活,然而他们的生活确实很差,而在加拿大,他们却可以不劳而获,衣食无忧。医疗免费。何乐而不为?

移民本身,没有对错。同在北京,习近平和民工的生活天差地别。一句话,哪里适合你,就去那里。没有一个地方对于所有人都好。照顾一部分人就必须牺牲另一部分人的利益。《北京人在纽约》说:纽约是天堂,但是也是地狱。看对什么人了。这,一点不奇怪。

虽然你完全有可能说是我的一家之言,但是我还是要告诉你:美国是这个世界最最公平的国家,没有之一(世上根本就没有完全公平的国家和事情)。这就是为什么这个世界上所有精英都对它趋之若鹤的原因。

我经常去本地华人朋友家里玩,哇,大部分家里都是庭院深深、富丽堂皇,小区干净整洁、绿树成荫。因为华人能来美国,教育和社会地位都不错。不少人就是医生、教授啥的。

我再多扯一句,中国的两级分化也大,比美国还大,但是不合理。美国有一定的两级分化,但是富人和穷人都心服口服,因为只要你教育好,你也可以成为富人。信不信由你。

我给你透露一点政治上的预测:奥巴马的医改(一句哈,就是倾向于穷人),极有可能要以失败而告终!是好事,还是坏事?我告诉你,是大好事!为啥?它以铁的事实,再次斩钉截铁地告诉美国人:一大二公行不通!(其实他们根本就没有达到一大二公的地步,差得远呢,只是超那个方向,迈了小小小小的一步大胆尝试而已,就有可能被勒令回头)。

不信?你拭目以待 (师母已呆,呵呵)啊。为啥?因为它严重干扰了市场经济的自然规律!而美国,是一个崇尚自由竞争的资本主义社会。等着瞧,你看本预言师的预言准不准确?

事前诸葛亮,不是事后诸葛亮啊。目前,奥巴的医改还在以法律形式被执行着呢。估计奥巴前脚下台,这个医改法律就会成为废纸一张,被扔进历史的垃圾堆。

美国有一个好:什么都敢尝试,试不好,再退回来就是了。美国敢放胆让总统暂时变成黑色,还有啥不敢尝试的呢?

美国政府(特别是州一级的政府)对于保险公司的监管很严格。
1. 储备金必须足够。
2. 不能随便涨价。

同时,对于保户作假骗保的处罚也很严厉。在州政府的news letter 里,你经常可以看到某某因为骗保(才几千块钱),被罚金多少多少,有时还得坐牢。换句话说,对双方都公平。

大家知道什么是储备金吧?就是一个固定的账户,那里的钱,你不能动,必须储备好,随时准备给保户来索赔用的。银行就是利用大家不可能同时来取钱,因而只需将收来的钱,高价贷出,而只将其中一小部分用作储备金,这样来赚钱的。如果大家不约而同地来取钱,银行必然倒闭。这叫挤兑,是吗?历史上也确实发生过,就是对你这个银行不信任。

加拿大的银行就那么几家,中国也是。美国的银行多如牛毛。这头牛还必须是条大牛,不是秃牛,呵呵。

我们今天讲点加拿大的福利啊。,由于大家也都比较熟悉加拿大的医保了,我就不多啰嗦了。今天, 我要讲的是,FSA。可能有些人还不是很熟悉。

前面提过,FSA (灵活花费账户),最早70年代出现在美国,后来加拿大雇主80年代开始采用。目前,有40%的加拿大雇主这么做。顾名思义,FSA (flexible spending account),就是说受益人(雇员)可以自由支配这个钱用来干什么。这笔钱,完全由雇主提供。对于雇主和雇员都是免税的。说明什么?说明CRA支持雇主这么做,对吗?噢,CRA是什么东东,大嘎晓得伐?加拿大税务局啊。

FSA 有三种: Health FSA、 管理层特权FSA 、 个人FSA(比较少见)。我们只谈Health FSA。

有人也许会问:雇主为什么要提供 FSA呢?原因如下:
1. 容易控制开支;就这么多钱,你看着办吧。这是当年汶川地震时,温家宝对郭伯雄说的话啊。这不,锅剥熊就倒台了。
2. 雇员可以根据自身需要自由选择买什么福利。牙、眼、医什么的,随你便。
3. 雇主可以测试出到底大家喜欢哪些福利。
4. 可以方便增加新的福利。
5. 不需要增加很大开支。

主要是由于以上的第一条和第二条,使得FSA目前风头很盛。外加 HDHP(被保人高自付额医疗保险计划)配合使用,是目前美国的趋势。这是题外话,因为我们在谈加拿大福利。

那么,FSA能不能完全代替,传统的健康保险呢?不能啊!因为,FSA也不是十全十美啊。他有两个缺点:
1. 费用,对于cover medical claim来说,显然不足。这是最主要的。
2. 不绝对公平。比如,你按照人头给吧,单身职工赚了,有家庭的亏了;你按照%给吧,高工资的赚了,低工资的亏了。

因为FSA,从根本上说,不是insurance。真正的保险,不管你开销多大,都得陪你啊。而FSA是雇主给你,在雇主的账户下,设立一个个人账户,打到那里的钱是固定的数量。

所以,最好的组合是:FSA加上一个医保啊。话句话说,就是你有FSA,加拿大省政府提供的全民医保,还有你们单位给你提供的医保(主要是保那些政府不包的,比如牙、处方药,等等)。这样就比较牛X了。

你也许会说,怎么我们单位没有提供FSA啊?那是你们单位不好,句号。我说了,在加拿大目前只有40%(不到一半)的雇主提供FSA账户。

这个FSA有什么特点呢?
1. 年头雇员决定各个账户之间的分配比例,如果你有多个账户的话。
2. 雇主付钱。
3. 对于雇主和雇员都是免税的。
4. 可以用于支付 co-pay, co-insurance, deductible
5. 你必须自己先支付,然后来报销。
6. 好处是什么?一是雇主好控制开支;二是雇主好联系到雇员。
7. 年底要么使用,要么作废。没有使用完的钱,可以再多延续一年使用,或者没有报销完的claims可以再延续一年,到下一年来报销。但是二者只能选其一。美国则是两个半月(不是一年)。你可以看出美国处处比加拿大“小气”。这个在美国兴起的东东,到了加拿大就变味儿了一点点。同样一台新车,到了加拿大也得涨价不少。这是题外话。

我们看看具有历史意义、也极具争议的奥巴医改的具体内容吧。因为它的影响毕竟太大。不管最后是否废除,都是轰动啊。

奥巴医改的核心之一是,定义了10个核心医疗福利,保险公司必须提供:
1.住院
2.处方药
3.孕妇和新生儿
4. 儿童,包括儿童口腔和眼睛保险
5.预防性
6. 救护车
7. 急诊
8. 精神方面的,比如精神病
9. 实验室
10康复性医疗

另外的规定有:
  • 对于100人以下的小企业集体医保和个人医保,保险公司的MLR大于85%;对于100人以上大中型企业集体医保,保险公司的MLR大于80%;
  • 对于预防性的,必须100报销;
  • 不得设立年度以及终身最大报销限额。
  • 抽烟与否的保费剪刀差不得大于3倍。
  • 保费不得有性别歧视。
  • 不准过问以往病史。更不准对此定价歧视。
大家总是要问--- 为什么美国的医疗出奇的贵?好吧,我们现在就一起来分析一下,探个究竟吧:

众所周知,和其他发达国家相比,美国的医疗贵的简直可以说是“离谱,天价医疗”!美国的医疗开支很大,而且每年增长5-10%,远远超过一般物价上涨速度。然而,美国医疗健保的效果并非像人们所期望的那么理想。那么,人们不禁要问:究竟是什么导致美国的医疗保健如此之贵呢?就这一个话题,完全够写一本书来阐述。

简单说来,有以下一些因素:

美国的一整套医疗保健系统,每一个环节开销都更多。住院贵。药品贵(处方药价是英国或德国的10倍)。美国的医生收费贵(美国家庭医生的工资是德国家庭医生工资的3倍),因为美国医生的学费更高(德国医生的教育费是近乎免费)。CT(电脑扫描诊断)美国的价格是加拿大的5倍。

更加重要,也是非常奇葩的是:与其他国家不同,美国政府并不管价格; 那么谁管价格呢?市场调节!其实就是,以营利为目标的整个保险系统(包括保险公司)来管理价格。这就增加了整个医疗系统的复杂性,从而也就增加了巨大成本。

以上是美国医疗高收费的形成和弊端。

也有好处。一是效率高。 二是不浪费。三是创造了众多就业机会。四是美国的医疗保健,在某些方面世界领先。尤其是在癌症治疗,就医等待时间,以及富裕家庭和那些有保险的人,他们可以享受最新医疗技术带来的好处。90%的美国人对自己的健康状况表示满意(说实话,我怀疑这是怎么统计的)。这个比例居全球之冠。世界经合组织统计的的平均健康水平满意度是69%。但是,在医疗福利覆盖范围和成本方面,美国却尴尬地排名发达国家中最差之一。

这其实已经很好地说明了,美国医疗保健的一套独特系统,也不见得好到哪里去。顶多只是与众不同罢了。但是美国人民会告诉你:不管对错,这是我们做出的选择。在一些其他国家,都是政府制定一个较低的价格,对于保险产品的市场营销代价,以及公司所获得中间利润,都不允许最后强加到患者头上。

然而,对于其他大多数国家都采用的这个模型,美国的回答却是:不用了,谢啦。我们有自己的(独特的模型)。 ^_^

美国天价医疗的另外一个不可忽视的因素,就是医生要买巨额医疗事故损害赔偿保险。凡是律师、诉讼牵扯进来的,那个开销就大了。律师费贵啊。律师就是夸夸其谈啊。你会发现美国人全民都喜欢夸夸其谈。如果你口若悬河、思维敏捷,外加幽默风趣,你NB大了我告诉你。在天朝,你会成为郭德纲。在美国呢? 奥巴马!

刀郎有一首歌叫《冲动的惩罚》。我想,这也许是上帝对美帝傲慢的惩罚吧?各位,您说呢?

有不少人很关心个人自己掏腰包购买医疗保险的事。今天,我就来好好讲讲吧。

有许多同胞可能会来美国做合同工,比如IT. 工资相对高些,但是医疗保险得自己买。所以,讲讲这个,也很有必要,虽然只有12%的医疗自买。40%的人,医保由雇主提供,44%的人医保由国家提供,主要是老人(包括部分残疾人)和穷人。

2010年3月23日,奥巴马总统签署法令,PPACA, 简称ACA,也就是大家所常说的“奥巴马医保”。这个法令要求所有人必须购买医疗保险。不买就在报税时罚款。所有保险公司不得以以前健康状况不好为由拒绝接受保户,也不得因此加价。

各州都必须在2014年一月一号起,建立起Exchange(医保统一购买市场)。消费者可以到 本州的 Exchange 去购买医保,在那里货比三家。

Exchange其实就是一个网站。消费者可以在那里比较、购买医保,一站式服务。各类医保的价格也在那上面了。Exchange分国营和私营两种。没有雇主的(也就是个人购买医保的),只能到国营 (公共)Exchange上面购买医保。

下面的帖子列出了Exchange (国营和私营)的介绍。大家主要看国营Exchange的就可以了。私营的Exchange仅供参考。

(一)、公共的Exchange
1. 谁赞助? 政府
2. 谁可以购买医保?个人或者小企业
3. 医保覆盖的内容:医疗保险,以及处方药
4.产品设计:必须提供联邦精算值分别等于90%,80%,70%或60%的医保计划
5.谁支付医保月费?个人或者小企业. 低收入家庭(公民),可以获得联邦政府的补贴。小企业可以获得税务减免

(二)、 私有的 Exchange
1. 谁赞助? 雇主
2. 谁可以购买医保?赞助雇主的员工和退休人员
3. 医保覆盖的内容:医保,处方药,牙医,眼科,和由雇主自愿提供的其他的福利
4. 产品设计:保险计划,完全由雇主或者Exchange的管理者设计
5. 谁支付医保月费?雇主提供大头,个人支付余额。

我们接着讲这个奥巴马医保法案啊。因为它是划时代的医保法律。总体来说,这个奥巴马医保法案,英文缩写ACA,有以下四个主要方面的内容,会对医保定价,带来不确定性,从而造成冲击。

1. ACA要求保险公司不能管保户以前的健康状况,必须给保户医保,而且不得因此多收费。
2. 保险公司要提供四个以金属命名的标准医保计划。分别是黄铜、银、金、铂金。他们的精算值(就是一个比例)分别为:60%, 70%, 80% 和90%。 买银医保计划的保户,如果家庭收入在400%的联邦贫困线之下,会得到联邦政府的医保月费补贴。
3. 3Rs。 这是英文缩写。具体的就是:临时性的再保险和风险走廊,以及永久性的风险调节。
4. 年龄的最大保费比例为3:1. 换句话说,不能对老人收费太多。有封顶。

对不起,行业术语可能太多。我实在不知道怎么翻译这些行话,还存在从英文到中文的问题。技术性强,外加跨两种语言,请大家谅解。各位看官,是否发现俺越来越“不说人话”?我也发现我自己的话,越来越很难听懂。呵呵。

我们来谈谈加拿大医保吧。加拿大医保的五大特征:
1. 全面。凡是医疗上必须的,都得保。由国家保。
2. 广泛:所有移民、公民都得保。
3. 可及。任何人都应该代购享受到。
4. 可携带性。比如你搬家到另一省份。
5. 公共管理。不允许私人医保和管理。

那么加拿大医保都包括了哪些服务呢?
1. 住院的一切开销。
2. 医生服务。
3. 专科医生服务
4. 药品(社会救助和65岁以上的人)。
5. 牙医 (只是住院是的口腔手术)。
6. 旅游。比如加拿大境内旅游时,急诊。国外旅游时遇到的的急诊,也报销,但是有一定限额。
7. 物理治疗。
8. 假体。
9. 诊断性质的,不如X光和实验室。

加拿大医保目前面临的问题有哪些呢?
1. 等待时间特长。包括专科医生的预约。等待几个月是常事。非急诊手术,有的要登上几月甚至几年。 LTC(长期护理,只残疾和老年的护理)等待时间也是相当长。如果不是出国看病,你只有等死,再有钱也没有用。
2. 急诊室人满为患。
3. 缺少设备和临床。一般的医疗设备就不够用。高科技的医疗设备,在有些地区没有覆盖。这些,都导致必须定量供应(这是趋势,也是无奈之举)。
4. 国家不包药品。换句话说,包医不包药。

我个人估计,全世界的公费医疗,总有一天要走上绝路。但是,这个过程比较漫长。
目前不会,因为政客考虑的是自己的位子,从不考虑国家的。尤其是加拿大政客。

说公费医疗走上绝路,是因为它是反人类的,就像共产主义。有人也许会问:加拿大有私人诊所吗?没有啊。这个真没有!

有私营保险医疗公司吗?有!在加拿大东西部各有一个。叫Blue Cross。

那么,既然大部分被国家给包了,这些私营保险医疗公司都保些什么呢?
1. 住院开销。政府不包的那些。
2. 旅游生病。政府不包的那些。
3. 药。
4. 专科医生。
5. 眼医和眼镜。
6. 其他所有的政府不包的医疗。

FAQ:

1. 您文章中谈的主要是经济层面的,能谈谈效率方面的情况吗?

效率方面,显而易见,美国和加拿大不在一个等级。基本在两个极端。我前边提过急症室的例子。我本人也在两个国家的最高管理机关管理过医疗保险。两国的体制都很复杂。美国的更复杂一些。换来的是公平和高效。

2. 你这两个美国医疗保险比例加起来才29%,那剩下的美国人民呢?不会都是自费吧?

绝大部分的人是雇主提供医疗保险。就是雇主替你出钱,只要你为他工作。没有工作,自己买保险。不买?报税时候,罚你!低收入,买不起?没关系啊,不是有MEDICAID 吗?

3. 在美国自己买保险 ,贵不贵? 大约多少钱?

个人不同了,根据你的情况,比如:全家?个人?在哪个州?男的?女的?年龄?等等。总之,很贵。因为医生费用高,保险公司还有开支。还记得老总每年几百万到几千万年薪吗?就是大家保费出的啊。

不过,别怕,只要你有工作,基本都是雇主出(看你自己的雇主了)。据说你全家的话,雇主要给你每年出1到2万的保费。

现在奥巴马CARE (其实叫ACA,patient proteciton and afordbable care act)不允许区别以前的病史了。否则,保费的计算还要复杂。这么复杂的计算,谁算啊?精算师。年薪相对高些,也就理所当然了。

你是自己买啊?那除了看你的参数之外,还得看你买什么样的保险喽。全家的?个人的?BENIFITS 如何?比如,全报销,还是你自己先支付一部分啊?你要买全家最好的,估计那你就自己出每年1到2万保费喽。

可不可以问你一个问题啊?你没事自己买美国的医疗保险干嘛啊?

4. 在美国看病,如果没有保险,且你的病并不属于急诊呢?医院也接受吗?

接受。医院接受别人,和急诊不急诊无关。原则是:先看病,后收钱。不怕你跑掉的,因为只要你能进入美国,一定能找到你。这一点我要赞一下美国的公务员的负责态度。人员管理特棒。

5. 加拿大不是每个公司按照你自己选择的plan每个月交医疗保险吗?那么,假如,如果暂时不工作,停止交医疗保险,那么是不是以前交的就白交了?

国家提供的那个医保不会停止。公司的,比如牙医,你停止交了,当然就停止保了,不过都有一个月的过度。以前交的,你以前没有病,就过去了啊。你也可以理解为“白交”了,不过,如果你那时生病了,你就“赚了”。那么,你愿意“赚”呢?还是愿意健健康康(也就是白交了)呢?反正,我是愿意白交,也不愿意生病。这是医疗保险,寿险的话,被保者,必须死,才能“享受”(终身一次)的寿险福利。我想,这个,我就用不着劝各位了吧?一定是愿意“白交”,对吗?谢谢!

什么是保险?我概括为:就是赌博。和赌博唯一不同是是:赌博,你希望盈,保险你希望输 (寿险的死亡,就是被保者“盈”了)

6. 美国没有工作怎么看病?如果没有收入自己买保险怎么买?

嗯,如果没工作,也没有绿卡的话,自己买医保可能不是太划算。这里是工作的好地方。工作多,工资还相对高一些。工作的另外一个重要目的,就是要让雇主替你支付全家昂贵的医疗保险。

来美国工作,去加拿大养老。是比较好的计划。最好不要搞反了。你自己买,贼贵贼贵。具体贵到什么程度,我也不知道,要具体情况具体分析了。举个例子,急诊室每分钟大约是100美金。住院大约平均每晚几千。这是医生和医院的收费,你还要分担保险公司的开销呢。你可想而知保费要多高吧?

医生的水平,说实话,对于你花的那些钱,真的不值。如果你不花钱(雇主花),那还是不错的。能明白我的意思吗?

我们来美国工作的目的有三个:
1. 挣大钱(是比加拿大多些),机会也多;
2. 叫雇主出资昂贵的医保;每年好几万的呢(这是集体保险,就好比批发价吧,自己付更贵)。
3. 为以后的退休拿福利和医保做准备。因为美国不鼓励吃大锅饭。不是入籍就可以享受一切的。一般要求退休前工作(其实也就是贡献)10年。这点和加拿大不同。加拿大是有枫叶卡就可以立即享受一切福利。比如,加拿大最近的牛奶金大涨(每个6岁以下的孩子最多可以每年6400加元),我感觉就是专门为中东难民设计和准备的。也许杜鲁多祖上是中东人吧?有兴趣的,可以考证一下。

7. 在美国工作不足10年 ,病了怎么办?

Medicare的条件:
1). 美国公民或者移民5年以上;
2). 65岁以上。
3)ESRD患者。
4). 社保 SS (Social Security) 福利享受年以上的残疾者。
如果你要拿 社保 SS (Social Security) 福利, 你必须工作10年以上。你工作时,你每月的工资中,自动就扣走了这个社保的每月(你应该交的)保费。

8. 如果在美国退休了,公司还会给员工每个月交一千美元的医疗保险吗?

你退休了,政府就开始“管你”了。65岁,你符合medicare 了。必须是公民啊。medicare 是政府从税收里出钱养你。你只需交很少的月费,比如每月200多就可以了,雇主不需要交了。其实,现在工作的人的工资中直接扣走的那部分钱,在养那些现在已经退休的人。你当时工作时,你的工资直接扣走的那些税(不少啊),养了当时(你工作时)那些已经退休的人。每一代养上一代。每个国家都是这么做的。能明白吗?

一句话,你退休了,政府负担你,不需要雇主负担你。因此不是1000多了。如果雇主(确实有不少)愿意替你再进一步出那200多,你每月就一分也不用交了。

9. 请问比如40-45岁,身体健康不烟不酒,保险均价是多少?能不能让大家有个概念,到底有多贵?

这和你在什么地区,更主要的要买多好的保险、个人还是家庭、抽烟与否,等等有关。差别太大了。无法平均,再说了平也没有意义。在美国,只有12%的自己买保险。

还有,你不只是交了月费就没事啦,你还有其他开销,比如co-pay, co-insurance and deductible 等,所以说“你的年开销”一词更合适一些。

我只能给你说,你的开销是每年几千到几万吧。对不起,我知道范围有点太宽。你可以先锁定一个地区,google一下那里的保险公司,多问几家,也就打个电话就知道非常准确的答案了。

你的问题,和问:‘在美国买车多少钱?”一样。我会说从几万到十几万的都有,差别还是很大的。就是普通的车同一牌子的车,一般轿车和SUV,价格也相差不少。

更加主要的,我自己从来没有掏腰包买过,所以真的不能给你一个无比满意的答案。抱歉了。

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