索赔造假在加拿大普遍存在

【作者:吴薇】

今年三月,多伦多公交局(TTC)一举辞退了两百多名员工。他们被查出和一家名叫Health Fit的医疗机构合谋进行欺诈性索赔。目前调查仍在继续,被调查的员工有六百多人。而涉案医疗机构的老板被以欺诈罪判处两年有期徒刑,公交局员工当中也有数人被判刑。

这是一起全国瞩目的大案。但是据CBC记者Dianne Buckner报道,类似的欺诈行为在加拿大相当普遍。在提供私营医疗保险的企业和机构里,一些员工和医生或治疗师合伙,开出假收据,获得保险公司理赔款后分享所得。造假最多的索赔包括按摩,理疗,足部矫形治疗,压力袜等等。

买一双压力袜索赔四双

以用来治疗下肢静脉疾病的压力袜为例。一个员工拿着家庭医生的压力袜处方来了。治疗师建议他假装一次买四双,这是他的私营医疗保险一年可报的上限。他拿到一双压力袜和四双的收据,等保险公司的支票寄到后,多出来的钱两人分肥。一双压力袜大约220加元。

一个公司里并不是所有人都需要穿压力袜或做理疗。有些人用完了自己的保险以后,还会去找同事合作。永明保险公司的调查员阿斯金(Gary Askin)举例说,你坐在午餐休息室里,忽然一个同事走进来对你说:“我手里有1000加元的按摩收据,还有2000加元的理疗收据,你把它们报了,钱咱俩分。”

为了消除你的担心,他会告诉你他认识治疗师,如果保险公司打电话查证,治疗师会证明收据是真的。如果你良心不安,他会说“去年不是没给你涨工资么”或者“别管那么多,反正是保险公司的钱”。

阿斯金说,尝到甜头的员工转身又去“吸收”其他同事,这种合伙欺诈的规模扩张起来很快【的确,这种方式属于诈骗了】。

永明保险去年一年取消了1500多个诊所的索赔资格

他们的同谋和后盾是治疗师。据永明保险公司统计,欺诈行为给该公司造成的损失有85%出自治疗师和员工的合谋。保险公司在查实治疗师和诊所有造假行为后会将其除名,此后不再理赔来自该诊所的收据。仅仅去年一年,被永明保险除名的“服务提供方”多达1500个。

今年八月,加拿大绿盾保险的一个调查员假扮某公司员工去见一个治疗师,并用暗藏的录像机录下了这次会面。治疗师让她在网上挑选鞋子,在她为自己挑了一双UGG雪地靴后,又要她把网站给她丈夫看。这是因为公司的医疗保险也涵盖员工的直系亲属。

欺诈的动力是贪婪

绿盾公司副总裁艾伦(Brent Allen)说,保险业涉及大笔金钱,激起了一些人的贪婪之心。他指出,欺诈性索赔和从公司里偷钱是一样的行为,会让诚实的同事间接受害。

据加拿大人寿健康保险协会(CLHIA)统计,全国私营保险公司去年理赔的医药费用达340亿加元。

49岁的多伦多消防员Bradley Evaschuk去年被判处6个月有期徒刑。他在2009年2月到2013年10月期间先后用三百多张假票据索赔,获得23000多加元。

保险公司的调查方式日益先进

保险欺诈的花招层出不穷,但保险公司的调查方式也越来越先进。绿盾已开始使用人工智能来辨识欺诈索赔。永明旗下的调查员有将近一百人,用特别的软件来追踪可疑的诊所和员工。

曾在滑铁卢市警察局担任警长的阿斯金说,保险公司在欺诈调查上投入的人力物力是他当警察时不敢想的。目前永明公司聘用的数据专家比全国任何一个警察局都多,“也许加拿大皇家骑警除外。


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